Як довго можна приймати Вольтарен у таблетках

для медичного застосування препарату

Загальна характеристика:

міжнародна та хімічна назви: diclofenac; [о-[(2,6-дихлорофеніл)-аміно]-феніл]- ацетат натрій;

основні фізико-хімічні властивості: 25 мг жовті, круглі, двоопуклі таблетки, зі скошеними краями, з одного боку напис “CG” з іншого – “BZ”;

50 мг: світло-коричневі, круглі, двоопуклі таблетки, зі скошеними краями, з одного боку напис “CG” з іншого – “GT”;

склад: 1 таблетка містить диклофенаку натрію 25 мг, 50 мг;

допоміжні речовини: аеросил 200 (кремнію аерогель), авіцелРН 102 (целюлоза), лактоза, магнію стеарат, крохмаль кукурудзяний, полівінілпіролідон К 30, натріюкарбоксиметилкрохмаль (ядро); гідроксипропілметилцеллюлоза, кремофорРН 40 (гліцерилполі етиленглікольоксистеарат), заліза оксид жовтий (Е 172), тальк, титану діоксид, сополімер, оснований наполі акрилових/метакриловых кислотах та ефірах (Eudragit Ln 30 D, твердий), полі етиленгліколь 8000, емульсія силіконова, заліза оксид червоний (у таблетках по 50 мг – під оболонка).

Форма випуску. Таблетки, вкриті оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Не стероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Код АТС М 01А В 05.

Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка. Вольтарен ® містить диклофенак натрію, речовину не стероїдної структури, що має виражену протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дію. Основним механізмом діїдиклофенаку вважається гальмування біосинтезу простагландинів. Простагландинивідіграють важливу роль у генезі запалення, болю і пропасниці.

При ревматичних захворюваннях протизапальні і аналгетичні властивостіВольт арену ® забезпечують клінічний ефект, що характеризується значним зменшенням вираженості таких симптомів і скарг, як біль у спокої і прирусі, ранкова скутість, припухлість суглобів, а також поліпшенням функції суглобів.

In vitro диклофенак натрію у концентраціях, еквівалентних тим, що досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканівхрящової тканини.

При пост травматичних і після операційних запальних явищах Вольтарен ® швидко купірує біль (як спонтанний, так і той, що виникає при русі), зменшує запальний набряк і набряк після операційної рани.

Проведені клінічні дослідження дали змогу виявити значний аналгетичнийефект препарату при помірному і сильно вираженому больовому синдромі неревматичного генезу. Клінічні дослідження також дали змогу встановити, щоВольтарен ® здатний усувати больові відчуття і знижувати вираженістькрововтрат при первинній дисменореї.

Вольтарен ® , крім того, виявляє лікувальний ефект при нападах мігрені.

Всмоктування. Після внутрішнього вживання таблеток, вкритихкишково розчинною оболонкою, діюча речовина Вольт арену ® – диклофенак- швидко та повністю абсорбується. Їжа скорочує швидкість абсорбції, але кількість діючої речовини, що абсорбується, не змінюється.

Після одноразового внутрішнього вживання Вольт арену ® у дозі 50мг максимальна концентрація досягається приблизно через 2 години та становить 1,5 мкг/мл (5 мкмоль/л). У дітей концентрація диклофенаку у плазмі при застосуванні еквівалентних доз Вольт арену ® (в мг/кг) схожа з аналогічними показниками у дорослих. Концентрація препарату у плазмі знаходиться у лінійній залежності від величини дози.

Після повторного застосування препарату фармакокінетичні показники не змінюються. За умови дотримання рекомендованих інтервалів між введеннями препарату кумуляції не відмічається.

Розподіл. Зв’язування з білками сироватки крові становить 99,7%, воно відбувається переважно з альбуміном (99,4%). Уявний об’єм розподіл установить 0,12 – 0,17 л/кг.

Диклофенакпроникає в синовіальну рідину, де його максимальна концентрація досягається на 2 – 4 години пізніше, ніж у плазмі крові. Період напів виведення з синовіальної рідини становить 3 – 6 годин. Через 2 години після досягнення максимальної концентрації у плазмі концентрація диклофенаку в синовіальній рідині вища, ніжу плазмі, і її значення залишаються вищими протягом 12 годин.

Метаболізм. Метаболізм диклофенаку здійснюється частково шляхомглюкуронізації незміненої молекули, але, головним чином, за допомогою одноразового і багаторазового метоксилювання, що приводить до утворення декількох фенольних метаболітів (3’-гідрокси-, 4’-гідрокси-, 5’-гідрокси-,4’,5-дигідрокси- та 3’-гідрокси-4’-метоксидиклофенаку), більшість з яких перетворюється в глюкуронідні кон’югати. Два з цих фенольних метаболітів біологічно активні, але значно меншою мірою, ніж диклофенак.

Виведення. Загальний системний плазмовий кліренс диклофенакустановить 263±56 мл/хв. Кінцевий період напів виведення становить 1 – 2 години. Період напів виведення 4 метаболітів, включаючи два фармакологічно активних, також нетривалий і становить 1 – 3 години. Один із метаболітів,3’-гідрокси-4’-метоксидиклофенак, має довший період напів виведення, проте цей метаболіт повністю неактивний.

Близько 60% застосованої дози препарату виводиться з сечею у виглядіглюкуронових кон’югатів незміненої активної речовини, а також у вигляді метаболітів, більшість з яких являють собою глюкуронові кон’югати. У незміненому вигляді виводиться менше 1% диклофенаку. Решта застосованої дози препарату виводиться у вигляді метаболітів через жовч, з калом.

Фармакокінетика в окремих групах хворих. У пацієнтів з порушенням функції нирок при застосуванні Вольт арену ® у звичайних разових дозах накопичення диклофенаку не відмічалося. У тому випадку, коли кліренс креатині ну становить менше 10 мл/хв, розрахункові рівноважні концентрації гідроксиметаболітів диклофенаку приблизно в 4 рази вищі, ніж уздорових пацієнтів. Проте в кінцевому результаті метаболіти виводяться з жовчю.

У хворих на хронічний гепатит або компенсований цироз печінки показники фармакокінетики диклофенаку аналогічні таким у пацієнтів без захворювань печінки.

Показання для застосування.

Запальні і дегенеративні форми ревматичних захворювань (ревматоїднийартрит, анкілозуючий спондиліт, остеоартроз, спондилоартрити);

больові синдроми з боку хребта;

ревматичні захворювання поза суглобових м’яких тканин;

гострий напад подагри;

пост травматичні і після операційні больові синдроми, що супроводжуються запаленням і набряком;

напади мігрені тяжкого перебігу;

ниркова і жовчна коліка;

гінекологічні захворювання, які супроводжуються больовим синдромом і запаленням, наприклад первинна альгодисменорея та аднексит;

як доповнюю чий засіб при тяжких запальних захворюваннях вуха, горла таноса, які супроводжуються больовим відчуттям, наприклад при фарингіті, тонзиліті, отиті. Пропасниця сама по собі не є показанням для застосування препарату.

Спосіб застосування та дози.

Препарат застосовують для лікування дорослих пацієнтів починаючи здобової дози 100-150 мг. При нерізко виражених симптомах, а також при тривалій терапії достатньо дози 75-100 мг/добу. Добову дозу частіше розподіляють на 2-3рази. За необхідності впливати на нічний біль або на ранкову скутість на доповнення до вживання препарату вдень призначають Вольтарен ® увигляді супозиторіїв перед сном. Добова доза препарату повинна бути не більше 150 мг.

При первинній альгодисменореї добову дозу підбирають індивідуально, вона становить 50-150 мг. Початкова доза може бути 50-100 мг, але за необхідності її можна ненадовго збільшити (до 200 мг). Вживання препарату слід починати якомога раніше після прояву перших больових симптомів. Термін застосування препарату становить декілька днів і залежить від динамікирегрессії симптомів.

Таблетки слід вживати цілими, не разжовувати та запивати рідиною.

Дітям старше 3 років препарат призначають у добовій дозі 0,5-2 мг/кгмаси тіла; цю дозу розподіляють на 2-3 рази, залежно від вираженості симптомів. При лікуванні ювенільного ревматоїдного артриту добова доза може бути збільшена до 3 мг/кг, що є максимальною добовою дозою.

Побічна дія.

При оцінці частоти виникнення різних побічних реакцій використані такі градації: “часто” – >10%, “іноді” – > 1-10%, “рідко” – >0,001-1%, “вокремих випадках” –< 0,001 %.

З боку шлунково-кишкового тракту: іноді – біль в епігастральній ділянці, нудота, блювання, діарея, спазми в животі, диспепсія, здуття живота, анорексія; рідко – шлунково-кишкова кровотеча (кривава блювота, мелена, діарея з домішкою крові), виразки шлунка і кишечнику, що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею чи перфорацією; в окремих випадках – афтозний стоматит, глосит, зміни з боку стравоходу, виникнення діафрагмоподібних стриктур в кишечнику, порушення з боку нижніх відділів кишечнику, такі як неспецифічний геморагічнийколіт, загострення неспецифічного виразкового коліту або хвороби Крона, запори, панкреатит.

З боку центральної нервової системи: іноді – головний біль, запаморочення, виражене запаморочення; рідко – сонливість; в окремих випадках -порушення чутливості, включаючи парестезії, розлади пам’яті, дезорієнтація, безсоння, дратівливість, судоми, депресія, відчуття тривоги, нічні кошмари, тремор, психотичні реакції, асептичний менінгіт.

З боку органів чуття: в окремих випадках – порушення зору (помутніння зору, диплопія), порушення слуху, шум у вухах, порушення смакових відчуттів. Дерматологічні реакції: іноді – шкірні висипання; рідко -кропив’янка; в окремих випадках – висипи у вигляді пухирів, екзема, мультиформна еритема, синдром Стівенса – Джонсона, синдром Лайєла (гострий токсичний епідермоліз), еритродермія (ексфоліативний дерматит), випадання волосся, фото чутливі реакції; пурпура, у т. ч. алергічна.

З боку нирок: рідко – набряки; в окремих випадках – гостра ниркова недостатність, гематурія і протеїнурія, інтерстиціальний нефрит; нефротичнийсиндром; папілярний некроз.

З боку печінки: іноді – підвищення рівня амінотрансфер аз у сироватці крові; рідко – гепатит, що супроводжується або не супроводжується жовтухою; в окремих випадках – блискавичний гепатит.

З боку системи кровотворення: в окремих випадках -тромбоцит опенія, лейкопенія, гемолітична анемія, а пластична анемія, агранулоцит оз.

Реакції гіпер чутливості: рідко – реакції гіпер чутливості, такіяк бронхіальна астма, системні анафілактичні/анафілактоїдні реакції, включаючигіпотензію; в окремих випадках – васкуліт, пневмоніт.

З боку серцево-судинної системи: в окремих випадках – прискорене серцебиття, біль у грудях, гіпертензія, застійна серцева недостатність.

Протипоказання.

Виразка шлунка або кишечнику;

підвищена чутливість до диклофенаку або інших інгредієнтів препарату;

Вольтарен ® , як і інші не стероїдні протизапальні препарати (НПЗП), протипоказаний тим пацієнтам, в яких у відповідь на прийомацетил саліцилової кислоти або інших НПЗП виникають напади бронхіальної астми, кропив’янка або гострий риніт.

Передозування.

Типової клінічної картини, характерної для передозування Вольт арену ® , не існує.

Лікування. Лікування гострого отруєння НПЗП полягає у застосуванні підтримуючої і симптоматичної терапії.

Підтримуюче і симптоматичне лікування показано при таких ускладненнях, як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, порушення з боку шлунково-кишкового тракту і пригнічення дихання. Малоймовірно, що форсований діурез, гемодіаліз або гемоперфузія виявляться корисними для виведення НПЗП, оскільки активні речовини цих препаратів значною мірою зв’язуються з білками плазми і піддаються інтенсивному метаболізму.

Особливості застосування.

У період лікування Вольтареном ® у будь-який час може виникнути шлунково-кишкова кровотеча або розвинутися виразка шлунка або кишкового тракту, яка іноді ускладнюється перфорацією; причому далеко не завжди мають місце симптоми-провісники цих ускладнень або наявність анамне стичнихвідомостей щодо виразкового ураження. Серйозніші наслідки цих ускладнень можуть відмічатись у пацієнтів похилого віку. В окремих випадках, коли у пацієнтів, що отримують Вольтарен ® , розвиваються ці ускладнення, препарат потрібно відмінити.

У пацієнтів, які раніше не отримували Вольтарен ® , у період лікування препаратом, як і під час терапії іншими НПЗП, у поодиноких випадках можуть розвинутись алергічні реакції, включаючи анафілактичні і анафілактоїдніреакції.

Вольтарен ® завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати скарги і симптоми, характерні для інфекційно-запальних захворювань.

Під час застосування Вольт арену ® необхідний пильний медичний нагляд за хворими, які скаржаться на захворювання шлунково-кишкового тракту абомають анамнестичні відомості про виразкове ураження шлунка або кишечнику; захворими, які мають виразковий коліт або хворобу Крона, а також за хворими з порушеннями функції печінки.

Під час застосування Вольт арену ® , як і інших НПЗП, може підвищуватися рівень одного або декількох печінкових ферментів. Тому при тривалій терапії Вольтареном ® як запобіжний захід показано регулярне дослідження функції печінки. Якщо порушення з боку функціональних показників печінки зберігаються або посилюються, якщо розвиваються скарги або симптоми, що вказують на захворювання печінки, а також у тому випадку, коли виникають інші побічні явища (наприклад, еозинофілі я, висип і т. ін.), Вольтарен ® слід відмінити. Потрібно мати на увазі, що гепатит на фоні прийому Вольт арену ® може виникнути без продромальних явищ.

Обережність необхідна при призначенні Вольт арену ® хворим на печінкову порфірію, оскільки препарат може провокувати напади порфірії. Оскільки простагландини відіграють важливу роль у підтримці нирковогокровотоку, особлива обережність необхідна при лікуванні пацієнтів із порушеннями функції серця або нирок, пацієнтів похилого віку, хворих, що отримують діуретичні засоби, а також хворих, у яких є значне зменшення об’ємуциркулюючої плазми будь-якої етіології, наприклад у період до і після масивних хірургічних втручань. У цих випадках під час застосування Вольт арену ® рекомендується як запобіжний захід регулярний контроль функції нирок. Припинення застосування препарату звичайно приводить до відновлення функції нирок до вихідного рівня. При тривалому застосуванні Вольт арену ® , які інших НПЗП, показаний систематичний контроль картини периферичної крові.

Вольтарен ® , як і інші НПЗП, може тимчасово інгібуватиагрегацію тромбоцитів. Тому пацієнтам із порушеннями гемостазу необхідний ретельний контроль відповідних лабораторних показників.

Враховуючи загальні медичні положення, обережність при використанніВольт арену ® необхідна і пацієнтам похилого віку. Це особливо актуально для людей похилого віку, які ослаблені або мають невелику масу тіла; їм рекомендується призначати препарат у мінімальній ефективній дозі.

Застосування в періоди вагітності і лактації

У період вагітності застосування препарату слід розглядати як останній крок терапії та призначати Вольтарен ® у найменшій дозі. Вольтарен ® не рекомендується призначати у ІІІ триместр вагітності. За необхідності призначення препарату матері-годувальниці слід вирішити питання про припинення грудного вигодовування. При вживанні Вольт арену ® було описано його проникання в грудне молоко годувальниць, але концентрація була такою незначною, що небажаних ефектів не відмічалося.

Вплив на здатність керувати автомобілем і працювати з механізмами

Пацієнтам, які відчувають під час застосування Вольт арену ® запаморочення або інші неприємні відчуття з боку центральної нервової системи, включаючи порушення зору, не слід керувати авто транспортом або управляти механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами.

Літій, дигоксин. Вольтарен ® може підвищувати концентрації літію і дигоксину в плазмі крові.

Діуретичні засоби. Вольтарен ® , як і інші НПЗП, може зменшувативираженість діуретичної дії. Одночасне застосування калій зберігаючих діуретиківможе призводити до підвищення рівня калію в сироватці крові (у випадку такого поєднання лікарських засобів даний показник слід часто контролю вати).

НПЗП. Одночасне системне застосування НПЗП може збільшувати частоту виникнення небажаних явищ.

Антикоагулянти. Хоча в клінічних дослідженнях не було встановлено впливу Вольт арену ® на дію антикоагулянтів, існують окремі повідомлення щодо підвищення ризику кровотеч у пацієнтів, що приймали одночасно Вольтарен ® і дані препарати. Тому у випадку такого поєднання лікарських засобів рекомендується пильне і регулярне спостереження захворими.

Протидіабетичні препарати. У клінічних дослідженнях встановлено, щоможливо одночасне застосування Вольт арену ® і протидіабетичнихпрепаратів, при цьому ефективність останніх не змінюється. Проте відомі окремі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що зумовлювало необхідність зміни дози цукрознижувальнихпрепаратів під час застосування Вольт арену ® .

Метотрексат. Слід дотримуватись обережності при застосуванні НПЗПменше, ніж за 24 години до або після прийому метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові і посилюватися його токсична дія.

Циклоспорин. Вплив НПЗП на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефро токсичність циклоспорину.

Антибактеріальні засоби – похідні хінолону. Є окремі повідомлення про розвиток судом у хворих, що одержували одночасно похідніхінолону та НПЗП.

Умови та термін зберігання. Зберігати при температурі нижче 30 0 С, запобігати дії вологи. Зберігати у недоступному для дітей місці.

Препарат не слід використовувати після закінчення терміну придатності, зазначеного на упаковці. Источник

Термін придатності – 5 років.

Вольтарен ® таблетки (Voltaren ® tablets) ATC-класифікація

таблетка-ядро по 25 та 50 мг: кремнію діоксид колоїдний безводний; целюлоза мікрокристалічна; лактоза, моногідрат; магнію стеарат; крохмаль кукурудзяний; повідон К 30; натрію крохмальгліколят (тип А);

покриття таблеток (субпокриття та кольорове) по 25 мг:

гіпромелоза (гідроксипропілметилцелюлоза); олія рицинова поліетоксильована, гідрогенізована; заліза оксид жовтий (Е 172); тальк; титану діоксид (Е 171);

покриття кишковорозчинне: метакрилатний сополімер (тип А), поліетиленгліколь 8000/ макрогол 8000, силіконова протипінна емульсія SE 2 / симетикон, тальк;

покриття таблеток (субпокриття та кольорове) по 50 мг:

гіпромелоза (гідроксипропілметилцелюлоза); олія рицинова поліетоксильована, гідрогенізована; заліза оксид жовтий (Е 172); заліза оксид червоний (Е 172); тальк; титану діоксид (Е 171);

покриття кишковорозчинне: метакрилатний сополімер (тип А), поліетиленгліколь 8000/ макрогол 8000, силіконова протипінна емульсія SE 2 / симетикон, тальк.

Лікарська форма

Основні фізико-хімічні властивості:

25 мг: жовті, круглі, двоопуклі таблетки зі скошеними краями, з одного боку таблетки — тиснення “CG”, з іншого — “BZ”;

50 мг: світло-коричневі, круглі, двоопуклі таблетки зі скошеними краями, з одного боку таблетки — тиснення “CG”, з іншого — “GT”.

Фармакотерапевтична група

Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби.

Похідні оцтової кислоти та споріднені сполуки. Код АТХ М01А В05.

Фармакологічні властивості

Вольтарен ® містить диклофенак натрію — речовину нестероїдної структури, що чинить виражену аналгетичну, протизапальну дію.

Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази).

In vitro диклофенак натрію в концентраціях, еквівалентних тим, що досягаються при лікуванні пацієнтів, не пригнічує біосинтез протеогліканів хрящової тканини.

Тільки для таблеток по 25 мг

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Нижче зазначено взаємодії, що спостерігалися при застосуванні диклофенаку у вигляді гастрорезистентних таблеток та/або в інших лікарських формах.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗП, супутнє застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад β-блокаторами, інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)) може призвести до зниження їх антигіпертензивного ефекту шляхом інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином, подібну комбінацію застосовують із застереженням, а пацієнти, особливо літнього віку, повинні перебувати під ретельним наглядом щодо рівня артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію, рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї, особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ, у зв’язку зі збільшенням ризику нефротоксичності.

Препарати, що спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом може бути пов’язане зі збільшенням рівня калію у сироватці крові, тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити більш часто.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Супутнє застосування може підвищити ризик кровотечі, тому рекомендується вжити застережних заходів. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів, існують дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів, які застосовують одночасно диклофенак та антикоагулянти. Тому для впевненості, що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні, рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів. Як і інші нестероїдні протизапальні препарати, диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Інші НПЗП, включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 та кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших НПЗП або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗП.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС).

Супутнє застосування НПЗП та СІЗЗС може збільшувати ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали, що диклофенак може застосовуватися разом з пероральними антидіабетичними засобами і не змінювати їхній терапевтичний ефект. Проте є деякі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії, так і гіперглікемії, що обумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів під час застосування диклофенаку. З цієї причини як застережний захід рекомендовано під час комбінованої терапії контролювати рівень глюкози в крові.

Також наявні окремі повідомлення про випадки метаболічного ацидозу при одночасному застосуванні з диклофенаком, особливо у пацієнтів з уже існуючими порушеннями функції нирок.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях, що призводить до підвищення рівнів метотрексату. Слід дотримуватись обережності при призначенні НПЗП, включаючи диклофенак, менше ніж за 24 години до або після застосування метотрексату, оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові і посилюватися його токсична дія. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності, коли інтервал між застосуванням метотрексату і НПЗП, включаючи диклофенак, був у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗП.

Циклоспорин. Вплив диклофенаку, як і інших НПЗП на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину, у зв’язку з цим диклофенак слід застосовувати в нижчих дозах, ніж пацієнтам, які не застосовують циклоспорин.

Такролімус. При застосуванні НПЗП з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності, що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗП та інгібітору кальциневрину.

Антибактеріальні хінолони. Можливий розвиток судом у пацієнтів, які одночасно застосовували похідні хінолону та НПЗП. Це може спостерігатися у пацієнтів як з епілепсією і судомами в анамнезі, так і без них. Таким чином, слід проявляти обережність при вирішенні питання про застосування хінолону пацієнтам, які вже отримують НПЗП.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрацій фенітоїну в плазмі крові у зв’язку з очікуваним збільшенням впливу фенітоїну.

Холестипол та холестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином, рекомендується призначати диклофенак принаймні за одну годину до або через 4–6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗП може посилити серцеву недостатність, знизити ШКФ і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8–12 днів після застосування міфепристону, оскільки НПЗП можуть зменшити ефект міфепристону.

Інгібітори CYP2C9. Необхідна обережність при спільному призначенні диклофенаку з інгібіторами CYP2C9 (наприклад вориконазолом). Це може призвести до значного збільшення максимальних концентрацій у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Індуктори СYP2C9. Необхідна обережність при спільному призначенні диклофенаку з індукторами СYP2C9 (наприклад рифампіцином). Це може призвести до значного зменшення концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку.

Особливості застосування

Щоб мінімізувати небажані ефекти, лікування слід розпочинати з найменшої ефективної дози протягом найкоротшого періоду часу, необхідного для контролю симптомів.

Слід уникати одночасного застосування Вольтарену ® із системними НПЗП, такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2, через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і у зв’язку з потенційними адитивними побічними ефектами.

Плацебо-контрольовані дослідження виявили підвищений ризик розвитку тромботичних серцево-судинних і цереброваскулярних ускладнень при застосуванні певних селективних інгібіторів ЦОГ-2. Безпосередня кореляція цього ризику із селективністю окремих НПЗП до ЦОГ-1/ЦОГ-2 наразі не встановлена. Через відсутність зіставних даних клінічних досліджень щодо довгострокового лікування максимальними дозами диклофенаку можливість подібного підвищеного ризику не може бути виключена. За відсутності таких даних перед призначенням диклофенаку слід проводити ретельну оцінку ризику та користі для пацієнтів з клінічно підтвердженою ішемічною хворобою серця, цереброваскулярними розладами, оклюзійними захворюваннями периферичних артерій або значними факторами ризику (такими як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, паління). Зважаючи на цей ризик, слід вводити найменшу ефективну дозу протягом найкоротшого можливого терміну лікування.

Впливи НПЗП на нирки включають затримку рідини із набряками та/або артеріальною гіпертензією. Через це диклофенак слід застосовувати з обережністю пацієнтам із порушенням серцевої функції та іншими станами, що сприяють затримці рідини. Також слід дотримуватись обережності пацієнтам, які приймають супутні діуретики або інгібітори АПФ або схильні до підвищення ризику розвитку гіповолемії.

Наслідки, як правило, є більш серйозними у пацієнтів літнього віку. Слід бути обережними при призначенні препарату особам літнього віку. Необхідна обережність щодо застосування пацієнтам віком понад 65 років. Зокрема, рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.

У разі виникнення шлунково-кишкових кровотеч або виразки у пацієнтів, які проходять лікування препаратом Вольтарен ® , його застосування слід припинити.

Як і при застосуванні інших НПЗП, можуть спостерігатися алергічні реакції, в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції, навіть без попереднього впливу диклофенаку.

Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям, Вольтарен ® , як і інші НПЗП, може маскувати симптоми інфекції.

Вольтарен ® , гастрорезистентні таблетки, містить лактозу. Пацієнти з рідкісною спадковою непереносимістю галактози, тяжким дефіцитом лактази або мальабсорбцією глюкози-галактози не повинні застосовувати Вольтарен ® , гастрорезистентні таблетки.

Реакції гіперчутливості можуть також прогресувати до синдрому Коуніса, серйозної алергічної реакції, яка може спричинити інфаркт міокарда. Симптоми таких реакцій можуть включати біль у грудях, що виникає в поєднанні з алергічною реакцією на диклофенак.

При застосуванні всіх НПЗП, не зважаючи ЦОГ-2 селективних чи ні, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров’ю, мелени), утворення виразки або перфорації, які можуть бути летальними і статися в будь-який час у процесі лікування з або без попереджувальних симптомів або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів, які отримують диклофенак, спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки, застосування препарату необхідно припинити.

Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, для пацієнтів із симптомами, що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ), обов’язковим є медичний нагляд і особлива обережність. Ризик виникнення кровотечі, виразки або перфорації у ТТ збільшується з підвищенням дози НПЗП, включаючи диклофенак.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗП, особливо щодо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації, які можуть бути летальними.

Щоб знизити ризик такого токсичного впливу на ТТ, лікування починають та підтримують найнижчими ефективними дозами. Для таких пацієнтів, а також тих, хто потребує супутнього застосування низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (АСК/аспірин або інших лікарських засобів, які здатні підвищувати ризик небажаної дії на ТТ), слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу). Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі, особливо літнього віку, повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих, які отримують одночасно лікарські засоби, що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі, такі як системні кортикостероїди, антикоагулянти (наприклад варфарин), антитромботичні засоби (наприклад АСК) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

НПЗП, включаючи диклофенак, можуть бути пов’язані з підвищеним ризиком виникнення шлунково-кишкової неспроможності анастомозу. Рекомендується ретельне медичне спостереження та обережність при застосуванні лікарського засобу Вольтарен ® після операції на шлунково-кишковому тракті.

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку, коли Вольтарен ® призначається пацієнтам з порушенням функції печінки, оскільки їх стан може погіршитись.

Як і при застосуванні інших НПЗП, включаючи диклофенак, рівень одного або декількох ферментів печінки може підвищуватися. Підвищення рівня ферментів було, як правило, оборотним після припинення застосування препарату.

Це дуже часто спостерігалося при застосуванні диклофенаку в клінічних дослідженнях (приблизно у 15% пацієнтів), але дуже рідко супроводжувалося клінічними симптомами. Більшість із цих випадків пов’язані з підвищеннями на межі норми. Часто (у 2,5% випадків) спостерігалося помірне підвищення (від ≥ 3 до ® призначається регулярне спостереження за функціями печінки та рівнями печінкових ферментів як застережний захід. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються та якщо клінічні симптоми можуть бути пов’язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія, висипання), застосування препарату Вольтарен ® слід припинити.

Окрім підвищення рівня печінкових ферментів, були рідкісні повідомлення про тяжкі реакції з боку печінки, включаючи жовтяницю та фульмінантний гепатит, некроз печінки та печінкову недостатність, які в окремих випадках призводили до смерті.

Перебіг захворювань, таких як гепатити, може проходити без продромальних симптомів. Застереження необхідні у разі, якщо Вольтарен ® застосовується пацієнтам з печінковою порфірією, через імовірність провокування нападу.

НПЗП, включаючи диклофенак, знижують рівень простагландинів, які є важливими для підтримки ниркового кровотоку.

Оскільки при лікуванні НПЗП, включаючи диклофенак, часто (1−10%) були зареєстровані випадки затримки рідини, набряків та гіпертензії, особливу увагу слід приділити пацієнтам з порушеннями функції серця або нирок, артеріальною гіпертензією в анамнезі, пацієнтам літнього віку, пацієнтам, які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами, що суттєво впливають на функцію нирок, а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об’єму рідини з будь-якої причини, наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану, який передував лікуванню.

У зв’язку із застосуванням НПЗП, в тому числі препарату Вольтарен ® , у дуже рідких випадках були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними, включаючи ексфоліативний дерматит, синдром Стівенса — Джонсона і токсичний епідермальний некроліз). У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається в більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Вольтарен ® необхідно припинити при першій появі шкірних висипань, ураженнях слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) і змішаними захворюваннями сполучної тканини можливий підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Лікування препаратом Вольтарен ® , як правило, не рекомендується пацієнтам із діагностованими серцево-судинними захворюваннями (серцева недостатність, ішемічна хвороба серця, захворювання периферичних артерій) або неконтрольованою артеріальною гіпертензією.

Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки і тільки у дозах до 100 мг на добу при курсі лікування більше 4 тижнів. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію, особливо якщо лікування триває більше 4 тижнів.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій, оскільки у зв’язку із застосуванням НПЗП, включаючи диклофенак, були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Вольтарен ® необхідно застосовувати з обережністю пацієнтам, які приймають супутні діуретики або інгібітори АПФ або у яких підвищений ризик гіповолемії.

Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать, що застосування диклофенаку, особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні, може бути пов’язано з незначним збільшенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією, застійною серцевою недостатністю, стійкою ішемічною хворобою серця, захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано, за необхідністю застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику-користі тільки в дозуванні не більше 100 мг на добу протягом не більше 4 тижнів.

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних антитромбічних явищ (біль у грудях, задишка, слабкість, порушення мовлення) у будь-який час протягом лікування. У цьому випадку слід негайно звернутися до лікаря.

При тривалому застосуванні даного препарату, як і інших НПЗП, рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушенням гемостазу, геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

У пацієнтів з астмою, сезонним алергічним ринітом, набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами), хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо такими, що пов’язані з алергічними, подібними до ринітів, симптомами) частіше виникають реакції на НПЗП, такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/ аналгетична астма), набряк Квінке або кропив’янка. У зв’язку з цим щодо таких пацієнтів рекомендовано спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини, такими як висипання, свербіж або кропив’янка.

Як і інші препарати, що пригнічують активність простагландинсинтетази, диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам, які страждають на бронхіальну астму, або пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі.

Застосування у період вагітності або годування груддю

Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітору синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад підвищився з менш ніж 1% до приблизно 1,5%.

Було показано, що у тварин застосування інгібітору синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та смерті ембріона/плода. Крім того, у тварин, які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу, була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку, у тому числі з боку серцево-судинної системи.

У І і ІІ триместрах вагітності препарат Вольтарен ® можна призначати лише тоді, коли очікувана користь для жінки перевищує потенційний ризик для плода. Якщо Вольтарен ® застосовує жінка, яка прагне завагітніти, або вагітна жінка у першому чи другому триместрі вагітності, доза препарату повинна бути якомога нижчою, а тривалість лікування — якомога коротшою.

Олігогідрамніон/ порушення функції нирок у новонароджених

Застосування НПЗП з 20-го тижня вагітності може призвести до порушення функції нирок у плода, що може викликати олігогідрамніон, а у деяких випадках — порушення функції нирок у новонародженого. Ці побічні ефекти спостерігаються в середньому через кілька днів або тижнів лікування, хоча у рідкісних випадках олігогідрамніон розвивався вже через 48 годин після початку застосування НПЗП. Олігогідрамніон часто, але не завжди минає після припинення лікування НПЗП. Ускладнення тривалого олігогідрамніону можуть включати, наприклад, контрактури кінцівок та затримку розвитку легенів. У деяких постмаркетингових випадках порушення функції нирок у новонароджених вимагало проведення інвазивних процедур, таких як обмінне переливання крові або діаліз. Якщо лікування препаратом Вольтарен ® триває більше ніж 48 годин, слід розглянути доцільність ультразвукового моніторингу навколоплідної рідини. У разі виникнення олігогідрамніону необхідно відмінити Вольтарен ® та провести відповідне лікування згідно з клінічною практикою.

Під час третього триместру вагітності застосування препарату Вольтарен ® протипоказане.

Всі інгібітори синтезу простагландинів можуть:

• піддавати плід таким ризикам: серцево-легенева токсичність (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією); порушення функції нирок, що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідрамніоном;
• піддавати матір і дитину таким ризикам: можливе подовження часу кровотечі — ефект інгібування агрегації тромбоцитів, який може спостерігатися навіть при застосуванні дуже низьких доз; інгібування скорочень матки, що призводить до затримки або подовження пологів.

Як і інші НПЗП, диклофенак у незначній кількості виділяється у грудне молоко. У зв’язку з цим Вольтарен ® не слід застосовувати жінкам у період годування груддю, щоб уникнути небажаного впливу на немовля.

Якщо лікування є необхідним, годування груддю слід припинити.

Фертильність у жінок

Як і інші НПЗП, Вольтарен ® може негативно впливати на жіночу фертильність, тому не рекомендується призначати препарат жінкам, які планують вагітність. Для жінок, які мають проблеми із зачаттям або проходять обстеження щодо безпліддя, слід розглянути доцільність відміни препарату Вольтарен ® .

На підставі відповідних даних досліджень на тваринах неможливо виключити порушення репродуктивної функції у самців. Релевантність цих даних для людини не встановлена.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами

Пацієнтам, у яких під час терапії препаратом Вольтарен ® виникають порушення зору, запаморочення, вертиго, сонливість, порушення з боку центральної нервової системи, млявість або втомлюваність, не слід керувати автотранспортом або працювати зі складними механізмами.

Спосіб застосування та дози

Лікарський засіб слід застосовувати у найменших ефективних дозах протягом найкоротшого періоду часу, враховуючи мету лікування у кожного окремого пацієнта.

Таблетки бажано приймати перед вживанням їжі, запиваючи рідиною, їх не можна ділити або розжовувати.

Початкова доза зазвичай становить 100–150 мг на добу. При невиражених симптомах, а також при тривалій терапії достатньо дози 75–100 мг/добу. Добову дозу розподіляють на 2–3 прийоми. Для уникнення нічного болю або ранкової скутості лікування гастрорезистентними таблетками Вольтарен ® можна доповнити призначенням ректальних супозиторіїв Вольтарен ® перед сном. Добова доза препарату не повинна перевищувати 150 мг.

При первинній дисменореї добову дозу підбирають індивідуально, зазвичай вона становить 50–150 мг. Початкова доза може бути 50–100 мг, але за необхідності її можна збільшити протягом кількох менструальних циклів до максимальної, що становить 150 мг на добу. Застосування препарату слід починати після виникнення перших больових симптомів та продовжувати декілька днів, залежно від динаміки регресії симптомів.

Рекомендована максимальна добова доза препарату Вольтарен ® становить 150 мг.

Вольтарен ® , гастрорезистентні таблетки у дозі 50 мг, не застосовують дітям через високий вміст у них активної речовини. Таблетки у дозі 25 мг можна застосовувати дітям у віці від 1 року за призначенням лікаря у добовій дозі 0,5 — 2 мг/кг маси тіла залежно від тяжкості симптомів; цю дозу розподіляють на 2–3 прийоми.

Наприклад, для дитини з масою тіла 30 кг добова доза може становити від 15 до 60 мг. Виходячи з цього діапазону, дитині можна призначити 2 таблетки по 25 мг 2 рази на добу.

При неможливості досягти призначеної дози дітям застосовують інші лікарські форми диклофенаку з відповідним дозуванням.

Дітям віком від 14 до 18 років препарат застосовують у дозі від 75 до 150 мг на добу за 2–3 прийоми.

Добова доза препарату не повинна перевищувати 150 мг.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років)

Хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика препарату Вольтарен ® не погіршується до будь-якого клінічно значущого ступеня, нестероїдні протизапальні препарати слід застосовувати з особливою обережністю таким пацієнтам, які, як правило, більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема, для ослаблених пацієнтів літнього віку або для пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози; також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП.

Наявні кардіоваскулярні захворювання або значні фактори ризику.

Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (таких як, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, цукровий діабет, куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування, його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потребу пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію.

Пацієнти з порушенням функції нирок.

Вольтарен ® протипоказаний пацієнтам з нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації 2 ).

Специфічних досліджень за участю пацієнтів з порушенням функції нирок не проводилось, рекомендацій щодо корекції дози немає. Необхідно з обережністю призначати Вольтарен ® пацієнтам із середнім або тяжким ступенем порушення функції нирок.

Пацієнти з порушенням функції печінки.

Вольтарен ® протипоказаний пацієнтам з печінковою недостатністю.

Специфічних досліджень за участю пацієнтів з порушенням функції печінки не проводилось, рекомендацій щодо корекції дози немає. Необхідно з обережністю призначати Вольтарен ® пацієнтам із середнім або тяжким ступенем порушення функції печінки.

Діти

Вольтарен ® , гастрорезистентні таблетки у дозі 50 мг, не застосовують дітям через високий вміст у них діючої речовини.

Передозування

Типової клінічної картини, характерної для передозування диклофенаку, не існує. Передозування може спричинити такі симптоми, як головний біль, нудота, блювання, біль в епігастрії, шлунково-кишкова кровотеча, діарея, запаморочення, дезорієнтація, збудження, кома, сонливість, шум у вухах або судоми. Гостра ниркова недостатність і ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації.

Лікування гострого отруєння НПЗП, включаючи диклофенак, полягає в проведенні підтримуючої і симптоматичної терапії. Це стосується лікування таких проявів, як артеріальна гіпотензія, ниркова недостатність, судоми, шлунково-кишкові розлади, пригнічення дихання. Малоймовірно, що такі специфічні лікувальні заходи, як форсований діурез, діаліз або гемоперфузія, будуть ефективними для виведення НПЗП, включаючи диклофенак, оскільки активні речовини цих препаратів значною мірою зв’язуються з білками крові і піддаються інтенсивному метаболізму. Після прийому потенційно токсичних доз може бути застосоване активоване вугілля, а після прийому потенційно небезпечних для життя доз — проведене очищення шлунка (наприклад викликання блювання, промивання шлунка).

Побічні реакції

Категорія частоти небажаних реакцій визначається таким чином: дуже часто (>1/10); часто (≥ 1/100,